1.令和5年度の申込状況について
必須1令和5年度の申込状況について
2.受講申込者について
必須2申込者氏名
　
・修了証書に記載しますので、氏名の漢字を正確に入力してください
・常用漢字以外を使用している方は、☑常用漢字以外を使用　にチェックをし、添付ファイルの『推薦書』の申込者氏名を正確に記入（入力）してください
必須3申込者氏名・フリガナ
　
必須4生年月日
・枠内のカレンダーマークより選択ください

必須5自宅住所

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
・番地、建物名、部屋番号まで正確に入力してください
・テキスト等を自宅住所に郵送しますので、正確に入力してください

必須6申込者電話番号

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
必須7メールアドレス（G-mail以外でお願いします）
必須8メールアドレス（確認のためもう一度）
必須9研修受講における配慮事項
・配慮が不要の場合は、不要を選択してください

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。



同行介助者

3.現在従事している事業所について
必須10現在従事している事業所及び実施事業サービス種別
※法人・企業等名など必ず正式名称を入力してください。
法人名

企業等名
事業所名
事業所所在地

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
・番地、建物名、部屋番号まで正確に入力してください
事業所電話番号

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
問い合わせ担当者（カタカナ）
問い合わせ担当者電話番号



※数字は半角、ハイフンを入れて入力
事業サービス種別
※該当するすべてにチェックしてください。















4.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての
実務経験について
必須11実務経験年数（令和5年10月2日時点）
※管理者は実務経験年数に含みません。兼務の場合は管理者以外の業務をチェックしてください。
※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
※ご自身の業務内容および業務年数で要件を満たしているか等の詳細については従事を予定している事業所のある市町村の指定担当部局に確認してください。
※実務経験がない場合は、0年0ヶ月を選択してください。
①相談支援業務
②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

計（①+②）

必須12資格
・実務経験証明書の提出は不要です











国家資格による業務
※介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・理学療法士・柔道整復師・看護師・その他国家資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間
必須13相談支援従事者初任者研修の受講状況（2日課程、5日課程又は7日課程）
・サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として従事するためには、今回の基礎研修に加えて初任者研修を受講した後、実践研修を受講する必要があります
・枠内のカレンダーマークより選択ください
　受講済
必須14OJT実施（予定）事業所
・サービス管理責任者等基礎研修と相談支援従事初任者研修を修了後、実践研修を申し込みするためには2年以上の実務経験（OJT）が必要です




法人・企業等名
事業所等名
電話番号

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
5.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として
従事する予定の事業所について
必須15

事業所名
※従事する事業所が決まっていない場合は未定と入力してください

事業所のある市町村
必須16都道府県
市町村
事業サービス種別
※該当するものにチェックしてください。














必須17従事予定
※修了証書が異なりますので、いずれかにチェックしてください。

必須18厚生労働省で定める人員基準上、サービス管理責任者等を配置しなければならない員数
・従事する事業所が決まっていない場合は1人と入力
人
6.事業開始および受講申込者の配置について
※以下のA～Dのいずれかにチェックして内容を入力してください。
※既存の事業所に、実践研修修了後1人目サビ管等として配置予定の方
※事業規模を拡大する予定があり、今後サビ管等を複数配置する見込みのある場合も、こちらに入力して下さい。

必須19事業所番号

必須20事業所の指定年月日
・枠内のカレンダーマークより選択してください
必須21受講申込者の配置（予定）年度





※新規事業所に、実践研修修了後1人目サビ管等として配置予定の方
必須22申請予定先【都道府県】
申請予定先【市町村】
担当課
連絡先
必須23
事業開始（予定）年度







必須24
受講申込者の配置（予定）年度






※申込時点において、既存の事業所で複数名のサビ管等の配置が必要な事業所で、既に1人目サビ管等が配置されており、2人目以降が不在となるため、2人目以降のサビ管等としてみなし配置を予定されている方に限ります。

必須25事業所番号

必須26事業所の指定年月日

・枠内のカレンダーマークより選択ください
必須27受講申込者の配置（予定）年月日

必須28複数名のサビ管等の配置が必要な場合
人目の配置
7.推薦について
配置予定の同一事業所から複数名の申込をする場合の優先順位について
必須29


※優先順位
人中 人目

※下記に氏名を入力してください。
1位
2位
3位
・推薦が得られない方も推薦書は添付してください
必須30推薦書の画像添付についてチェックをしてください。


必須31推薦書を添付してください。
・ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
・ファイルのサイズは、10MBを超えないようにしてください。
推薦が得られない場合は下記にチェックしてください。


（より従事予定）
・枠内のカレンダーマークより選択してください

必須32確認（すべてにチェック）