令和5年度大阪府サービス管理責任者等更新研修受講申込書(受講不決定者様式)※不可番号のある方
※募集要項の内容を確認のうえ、お申込みください。
※必ず本人が入力のうえ、配置(予定)の法人・事業所から推薦を受けてください。
※推薦が得られない場合には、理由欄の該当部分にチェックをしてください。
※虚偽の内容により申込をされた場合には、修了証書交付後であっても取り消し等の措置をとることがあります。
【申込・入力についてのご注意】
※英数文字は半角入力してください。
※入力内容に誤りがある場合、申込が正しく完了できない場合があります。
※『推薦書』をデータ化したうえで、申込フォームの入力をしてください(本フォーム送信時に必要になります)。
※送信完了後、入力したメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。
送信完了後、①申込完了メールが届かない ②申込フォーム入力に不備がある等の場合は、研修事務局(
06
-
4304
-
3031
)に連絡してください。
Japan
※英数字は、半角で入力してください。
必須1
申込者氏名
※常用漢字以外を使用されている方は、チェックしてください。
常用漢字以外を使用
必須2
申込者氏名・フリガナ
必須3
生年月日
必須4
自宅住所
※数字は半角、ハイフンを入れて入力
※研修テキストを郵送しますので建物名・部屋番号まで正確に入力してください。
必須5
申込者電話番号
※数字は半角、ハイフンを入れて入力
必須6
メールアドレス
必須7
確認のためもう一度
必須8
研修受講における配慮事項
配慮なし
配慮あり
配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。
車いす（電動）
車いす（手動）
手話通訳
要約筆記
点字資料
拡大文字
杖の使用
妊婦の方
その他
同行介助者
あり
なし
必須9
受講不可番号
受講不可番号を入力してください。
大阪第19-4-更新9 -
-
必須10
現在の従事状況
【選択してください】
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
管理者
相談支援専門員
として
【選択してください】
現に従事している
現在は従事していないが、本研修後従事する
現在は従事していないが、配置、交代が必要になった場合に備え、本研修を受講する
現在従事しておらず、今後も従事する予定がない
必須11
実務経験年数等
※平成31年3月31日までにサービス管理責任者等としての従事要件を満たしている方は、下記の実務経験がなくても１回目の更新研修に申し込みができます。
▼令和元年１月から令和６年１月まで(見込み)の経験年数を新しいものから入力してください。
【従事期間①】※新しいものから入力してください
法人等名
【選択してください】
社会福祉法人
一般社団法人
特定非営利活動法人
株式会社
合同会社
有限会社
医療法人
学校法人
上記にない場合は直接入力ください
企業等名
事業所・施設等名
職名
【選択してください】
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
管理者
相談支援相談員
支援員・指導員
その他
従事期間
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
から
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
（見込み）まで
期間
【自動計算】ここをクリック
年
ヶ月
【従事期間②】
法人等名
【選択してください】
社会福祉法人
一般社団法人
特定非営利活動法人
株式会社
合同会社
有限会社
医療法人
学校法人
上記にない場合は直接入力ください
企業等名
事業所・施設等名
職名
【選択してください】
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
管理者
相談支援相談員
支援員・指導員
その他
従事期間
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
から
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
まで
期間
【自動計算】ここをクリック
年
ヶ月
【従事期間③】
法人等名
【選択してください】
社会福祉法人
一般社団法人
特定非営利活動法人
株式会社
合同会社
有限会社
医療法人
学校法人
上記にない場合は直接入力ください
企業等名
事業所・施設等名
職名
【選択してください】
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
管理者
相談支援相談員
支援員・指導員
その他
従事期間
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
から
【選択（年）】
令和元年
令和2年
令和3年
令和4年
令和5年
令和6年
該当なし
【選択（月）】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
該当なし
まで
期間
【自動計算】ここをクリック
年
ヶ月
必須12
通算(①～③）
【自動計算】ここをクリック
年
ヶ月 ※令和6年1月(見込み)
必須13
現在従事している又は今後従事する事業所及び事業所
種別
現在従事している(従事する予定)事業所がある
現在従事している事業所がない
法人等名
事業所等名
事業所等所在 市町村
都道府県
【選択して下さい】
大阪府
京都府
兵庫県
三重県
滋賀県
奈良県
和歌山県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市町村
事業所等電話番号
※数字は半角、ハイフンを入れて入力
担当者
事業種別 ※多機能事業所等の場合には複数選択してください。
【選択してください】
療養介護
生活介護
就労支援
障がい児支援
自立訓練(機能訓練）
自立訓練(生活訓練）
共同生活援助
自立生活援助
市町村・府関係
相談支援
居宅・訪問介護・同行支援
高齢者福祉関係
その他
【選択してください】
療養介護
生活介護
就労支援
障がい児支援
自立訓練(機能訓練）
自立訓練(生活訓練）
共同生活援助
自立生活援助
市町村・府関係
相談支援
居宅・訪問介護・同行支援
高齢者福祉関係
その他
【選択してください】
療養介護
生活介護
就労支援
障がい児支援
自立訓練(機能訓練）
自立訓練(生活訓練）
共同生活援助
自立生活援助
市町村・府関係
相談支援
居宅・訪問介護・同行支援
高齢者福祉関係
その他
必須14
本研修修了後の従事予定
サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
※修了証書が異なりますので、サービス管理責任者及び児童発達管理責任者として従事予定がない方も必ずいずれかにチェックをしてください。
※配置に係る実務経験を満たさない種別は選択できません。サービス管理責任者と児童発達支援管理責任者双方の実務経験を満たす方は、一方の修了証書で双方従事することが可能です。
必須15
必須14で選択した種別の配置に係る実務経験を満たしている方はチェックをしてください。
実務経験を満たしている
実務経験を満たしていない
必須16
推薦書の作成(データ化)についてチェックをしてください。
推薦のある方(推薦欄と自署欄に記入しデータ化した）
推薦のない方(自署欄のみに記入しデータ化した）
※推薦が得られない場合は必ず下記にチェックをしてください。
サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者として従事する事業所が未定のため
法人設立中のため推薦が得られない
その他
必須17
推薦書を添付してください。
※ファイルの形式はjpg.jpeg.gif.pdfのみ(10MB)を超えないようにしてください
※ファイル名を『推薦書』と変更してください。
ファイルを削除
必須18
確認
本研修の受講申込にあたり、学則及び募集要項に記載の内容に了承し、本申込フォームに虚偽なく入力いたしました。また、推薦者からの推薦取り下げがあった場合は、それに従います。当該事業の指定申請状況等について、事業の指定権者へ照会することについて了承します。
必須19
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックしてください
確認画面へ