※ 英数字は、半角で入力してください。
必須1申込者氏名
 
  • 常用漢字以外を使用されている方は、チェックしてください。
必須2申込者氏名・フリガナ
 
必須3生年月日 ※直接入力してください

必須4自宅住所

※ 数字は半角、ハイフンを入れて入力

  • 研修テキストを郵送しますので建物名・部屋番号まで正確に入力してください。
必須5申込者電話番号

※ 数字は半角、ハイフンを入れて入力
必須6メールアドレス
必須7確認のためもう一度
必須8研修受講における配慮事項

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。


同行介助者

必須9研修の修了状況
サービス管理責任者等更新研修修了年度
サービス管理責任者実践研修修了年度
必須10現在の従事状況
として



必須11実務経験年数等
直近5年間の従事についてチェックをしてください。
直近5年間のうち、サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者・管理者・相談支援専門員として、2年以上の実務経験がある。


経験年数を新しいものから入力してください。
【従事期間①】
法人等名
企業等名
事業所・施設等名
職名
従事期間※令和6年12月までを見込みます
から (見込み)まで
期間

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ヶ月

【従事期間②】
法人等名
企業等名
事業所・施設等名
職名
従事期間
から まで
期間

【自動計算】ここをクリック

ヶ月

【従事期間③】
法人等名
企業等名
事業所・施設等名
職名
従事期間
から まで
期間

【自動計算】ここをクリック

ヶ月
必須12通算(①~③)
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ヶ月 ※令和6年12月(見込み)
必須13現在従事している又は今後従事する事業所及び事業所種別


法人等名

事業所等名

事業所等所在 市町村
都道府県 市町村

事業所等電話番号

※数字は半角、ハイフンを入れて入力
担当者
必須14本研修修了後の従事予定


  • 修了証書が異なりますので、サービス管理責任者及び児童発達管理責任者として従事予定がない方も必ずいずれかにチェックをしてください。
  • 一方の修了証書で双方に従事することが可能です。
必須15推薦書の作成(データ化)についてチェックをしてください。

  • 推薦が得られない場合は必ず下記にチェックをしてください。




必須16各研修修了証書の(データ化)についてチェックをしてください。
必須17推薦書を添付してください。
  • ファイルの形式はjpg.jpeg.gif.pdfのみ(5MB)を超えないようにしてください。
  • ファイル名を『推薦書』と変更してください。
 
必須18修了証書を添付してください。
  • ファイルの形式はjpg.jpeg.gif.pdfのみ(5MB)を超えないようにしてください。
  • ファイル名を『サビ管修了証書』と変更してください。
▽サビ管修了証書
 
必須19確認
必須20送信確認